カテキンシェルター・モニター応募

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ご希望モニター商品（2点まで）	商品１　商品２
お名前（フリガナ）	様　　サマ
ご住所（お届け先）	都道府県名以下のご住所
お電話番号	電話　　FAX
メールアドレス	@ 　半角でお願いします
性別	男性女性
年代	年月日生まれ　　半角数字で入力して下さい　　　｛例：（01)年（01）月（01）日生まれ｝
ご職業区分	会社員　　公務員　　自営業　　自由業　　医療関連　　教職関連　農林水産　　専業主婦　　無職　　学生　　フリーター　　その他
モニターご応募の動機	花粉対策　　花粉症対策　　インフル予防　　インフル隔離　寒さ対策　安眠対策　蚊・虫対策エアコン対策　その他
花粉症歴	昨年から　　 2～3年前　　 4～5年前　 6年以上　 10年以上　　分からない未病
原因	スギ　ヒノキ　　イネ　その他
症状の時期	頃　～　　頃まで
例年の症状	鼻づまり　鼻水　　くしゃみ　　なみだ目　　目のかゆみ　　寝不足・眠気　いびき　　発熱　頭痛　喉の痛み・渇き　　倦怠感　　　薬の副作用　　その他
通院のご経験	通院した・通院している　　通院したことがない
薬の使用経験	病院の内服薬　病院の点鼻薬　　市販の内服薬　　市販の点鼻薬その他　　薬は使わず
花粉対策グッズ＜使用したもの＞	マスク　ゴーグル　　洗眼薬　　点鼻薬　空気清浄機　漢方薬　ハーブ　アロマセラピー　サプリメント　カテキングッズ　加湿器　　その他
花粉対策グッズ＜有効だったもの＞	マスク　ゴーグル　　洗眼薬　　点鼻薬　空気清浄機　漢方薬　ハーブ　アロマセラピー　サプリメント　カテキングッズ　加湿器　　その他
花粉対策グッズ＜使いたいもの＞	マスク　ゴーグル　　洗眼薬　　点鼻薬　空気清浄機　漢方薬　ハーブ　アロマセラピー　サプリメント　カテキングッズ　加湿器　　その他
花粉症で困る時	就寝時　　睡眠中　　起床時　食事中　　会話　呼吸　仕事・勉強　　家事　　通勤・通学　運転　　余暇　その他
血液型	Ａ型　　Ｂ型　　Ｏ型　　ＡＢ型
飼っているペット	飼っていない　　犬　　　猫　　　魚　　小鳥　　その他
家屋状況	一軒家　　アパート　　マンション　　　別荘
寝具状況	和室にふとん　　和室にベッド　　洋室にふとん　　洋室にベッド　　その他
掛ふとん	羽毛布団　　　羊毛布団　　　　綿わた布団　　　その他　使用年月：
敷ふとん	羽毛布団　　　羊毛布団　　　　綿わた布団　　　その他　　使用年月：
弊社をどこで	インターネット　　新聞・雑誌　　ラジオ・テレビ　　口コミ　　その他
価格について
花粉症で困った時のエピソードなど
カテキンシェルターへの期待ご意見ご要望等

以上、どうぞ、よろしくお願いいたします。