| ＜花粉症対策モニター申込書＞ | |||||||||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 蚊帳用カテキンシェルターのモニターに応募します。 FAX送信先 ０５３８−３５−１７３５ 菊屋行 | |||||||||||||||||||||||
| ご希望モニター | ・ ドーム型シェルター ・ ワンタッチ蚊帳本麻シェルター ・ ワンタッチ蚊帳片麻シェルター | ||||||||||||||||||||||
| ご氏名（フリガナ） | (氏 名） 様 （フリガナ） | ||||||||||||||||||||||
| ご住所（お届け先) | 〒 | ||||||||||||||||||||||
| 連 絡 先 | 電話番号 ( ) FAX （ ） 携帯 | ||||||||||||||||||||||
| メールアドレス | ＠ | ||||||||||||||||||||||
| 性 別 | 男 ・ 女 | ||||||||||||||||||||||
| 生年月日 | ・ 大正 ・ 明治 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 （ 歳） | ||||||||||||||||||||||
| 職業区分 | ・ 会社員 ・ 公務員 ・ 自営業 ・ 自由業 ・ 医療関連 ・ 教職関連・
農林水産 ・ 専業主婦 ・ 無職 ・ 学生 ・ フリーター ・ その他（ ） |
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| 応募の動機 | ・ 花粉対策 ・ 花粉症対策 ・ インフル予防 ・ インフル隔離 ・ 寒さ対策 ・ 安眠対策 ・ 蚊など虫対策 ・エアコン対策 ・その他（ ） |
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| 花粉症歴 | ・ 昨年から ・ 2〜3年前 ・ 4〜5年前 ・ 6年以上 ・ 10年以上 ・ 分からない ・ 未病 | ||||||||||||||||||||||
| 原因 期間 | ・ 杉 ・ 檜 ・ 稲 ・ その他（ ） 月頃 〜 月頃 | ||||||||||||||||||||||
| 主な症状 | ・ 鼻づまり ・ 鼻水 ・ くしゃみ ・ なみだ目 ・ 目のかゆみ ・ 寝不足 ・ 眠気 ・ いびき ・ 発熱 ・ 頭痛 ・ 喉の傷み ・ 喉の渇き ・ 倦怠感 ・ 薬の副作用 ・ その他（ ） |
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| 通院の有無 | ・ 通院したことがある ・ 通院している ・ 無い | ||||||||||||||||||||||
| 薬の使用の有無 | ・ 病院の内服薬 ・ 病院の点鼻薬 ・ 市販の内服薬 ・ 市販の点鼻薬 ・ その他（ ） ・ 無 |
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| 花粉対策で 使用したもの |
・ マスク ・ ゴーグル ・
洗眼薬 ・ 点鼻薬 ・ 空気清浄機 ・ 漢方薬 ・ ハーブ ・ アロマセラピー ・ サプリメント ・ カテキングッズ ・ 加湿器 ・ その他（ ） |
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| 花粉対策で 有効だったもの |
・ マスク ・ ゴーグル ・
洗眼薬 ・ 点鼻薬 ・ 空気清浄機 ・ 漢方薬 ・ ハーブ ・ アロマセラピー ・ サプリメント ・ カテキングッズ ・ 加湿器 ・ その他（ ） |
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| 花粉対策で 使用したいもの |
・ マスク ・ ゴーグル ・
洗眼薬 ・ 点鼻薬 ・ 空気清浄機 ・ 漢方薬 ・ ハーブ ・ アロマセラピー ・ サプリメント ・ カテキングッズ ・ 加湿器 ・ その他（ ） |
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| 花粉症で最も 困る時１つ |
・ 就寝時 ・ 睡眠中 ・ 起床時 ・ 食事中 ・ 会話 ・ 呼吸 ・ 仕事
・ 勉強 ・ 家事 ・ 通勤通学 ・ 余暇 ・ 運転 ・ その他（ ） |
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| 花粉症で 困る時３つ |
・ 就寝時 ・ 睡眠中 ・ 起床時 ・ 食事中 ・ 会話 ・ 呼吸 ・ 仕事
・ 勉強 ・ 家事 ・ 通勤通学 ・ 余暇 ・ 運転 ・ その他（ ） |
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| 血液型 | ・ A型 ・ B型 ・ O型 ・ AB型 | ||||||||||||||||||||||
| ペットの有無 | ・ 犬 ・ 猫 ・ 鳥 ・ 魚 ・ その他（ ) ・ 無 | ||||||||||||||||||||||
| 住まい | ・ 一戸建て ・ マンション ・ アパート ・ 別荘 ・ その他（ ） | ||||||||||||||||||||||
| 寝室環境 | ・ 和室に布団 ・ 和室にベッド ・ 洋室に布団 ・ 洋室にベッド ・ その他( ） | ||||||||||||||||||||||
| ご使用寝具 | <掛> ・ 羽毛布団 ・ 綿布団 ・ 羊毛布団 ・ その他( ） 使用年数（約 年） <敷> ・ 羽毛布団 ・ 綿布団 ・ 羊毛布団 ・ その他( ） 使用年数（約 年） |
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| 弊社をどこで | ・ インターネット ・ 新聞 ・ 雑誌 ・ ラジオ ・ テレビ ・ 口コミ ・ その他（ ） | ||||||||||||||||||||||
| 価格について | ・ 非常に安い ・ 安い ・ 適正 ・ 高い ・ すごく高い | ||||||||||||||||||||||
| 花粉症で 困った時の エピソード他 |
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| (有) 菊屋 代表取締役 三島 治 〒438-0078 静岡県磐田市中泉243番地 TEL 0538(35)1666 FAX 0538(35)1735 http://www.anmin.com |
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